Embarazo y lesión medular

Susana Sandra Oliver J. : Artículo publicado en

Los lesionados medulares tanto hombres como mujeres pueden conseguir una sexualidad satisfactoria para ambos miembros de la pareja. A estas personas deben aplicarse los mismos criterios de SALUD SEXUAL que al resto de la población, pero sin olvidar que sería muy importante fomentar la investigación sobre la sexualidad femenina partiendo de la realidad de la mujer y no extrapolar conclusiones desde los estudios realizados sobre población masculina respetando sus diferentes formas de sentir, gozar y percibir. La sociedad debe conocer las peculiaridades de la sexualidad en las personas con lesión medular y dejar de valorarlos como personas asexuadas.

Hoy en día cualquier mujer, quiere, ama, sueña, trabaja, estudia, tiene deseos, fantasías, metas etc. con o sin lesión medular lo cual no significa que tenga que permanecer en una silla de ruedas y no desempeñar el rol que ella desee y mucho menos que no pueda tener una vida sexual activa y placentera. Incluso si ella desea desempeñarse como madre la lesión no es ningún impedimento ni físico ni psicológico para poder lograrlo.

MENSTRUACIÓN:

Un aspecto importante que se deba conocer en una mujer que haya sufrido una lesión medular de trauma, presenta un período inicial de amenorrea1, durante este período no les es posible conocer con exactitud su ciclo menstrual, siguiéndole a este, ciclos irregulares (1 a 6 ciclos) y que generalmente no va a necesitar ningún tratamiento para restaurarla. Pero es necesario hacer una prueba de embarazo, para descartar una gestación no conocida, o informarle sobre los riesgos de embarazo durante el tiempo de amenorrea.

SEXUALIDAD:

Las mujeres parten de un modelo de sexualidad menos genitalizada que el varón, por lo que sería de esperar que puedan conseguir una sexualidad más rica, preferentemente basada en la comunicación, la confianza, la ternura, las fantasías, las caricias y el juego erótico, que pueden permitirle obtener sensaciones orgásmicas (para-orgasmos o pseudo-orgasmos) conseguidos a partir de la estimulación de zonas erógenas no genitales y que están situadas en la parte del cuerpo no afectada por la lesión medular, esto se basa en el conocimiento que tenga cada persona respecto a su cuerpo e involucrando a la pareja en los juegos erótico-sexuales que permitirá explotar todos estos recursos para su mejor satisfacción.

 

La mujer que es capaz de superar su problemática psicológica, puede conseguir una sexualidad satisfactoria y unas relaciones de pareja estables. Debe valorar las posibilidades de lubricación vaginal (los niveles de lesión alta pueden conseguir lubricación refleja), para utilizar cremas lubricantes que eviten erosiones vaginales.

 

El orgasmo es difícil si la lesión es completa y se sitúa por encima del segmento lumbar L2. Es posible con todo y eso conseguir sensaciones placenteras. Las mujeres con lesión medular presentan el siguiente cuadro:

 

*  Permanece el deseo sexual.

*   Alteraciones por baja autoestima

*  Relaciones sexuales satisfactorias

*  En lesiones completas por encima de L2, estará abolida la percepción orgásmica genital.

*  Debe estimular la zona sensible del cuerpo

*  En algunas lesiones se recomiendan lubricantes vaginales.

*  Es posible la estimulación refleja del clítoris (en lesiones por encima de D 10, se pueden observar espasmos bruscos o signos de disrreflexia2 al igual que en la eyaculación del varón)

*  En lesiones bajas o incompletas el orgasmo puede aparecer como sensación de quemazón

 

EMBARAZO:

 

La mujer para/tetrapléjica puede perfectamente, si está en edad fértil, concebir y tener hijos. No presenta ninguna alteración hormonal ni ginecológica que le impida su normal embarazo. Sin embargo durante el desarrollo pueden aparecer alteraciones no graves, pero que es necesario que tanto el obstetra, como el resto de los profesionales que la atienden e incluso ellas mismas conozcan, para que se puedan establecer las medidas necesarias que permitan un parto a término y sin complicaciones. Así mismo, debemos conocer los efectos teratógenos3 de la medicación habitualmente utilizada en la lesión medular.

 

Entre estas alteraciones resaltan:

 

*  Mayor frecuencia de anemias.

*  Cambios en la micción y hábito intestinal, el aumento de las infecciones urinarias, como en cualquier embarazo, es más frecuente y es lógico que en una vejiga neurógena aún lo sea más.

*  Puede incrementarse la espasticidad en lesiones espásticas.

*  Existe riesgo de complicaciones respiratorias en mujeres con lesión medular alta, que se ven incrementadas no sólo por la insuficiencia respiratoria de base, sino por la compresión diafragmática debida a la posición de sentada en la silla y la presión que ejerce el aumento del tamaño abdominal.

*  En lesiones arrefléxicas4 debe vigilarse la posible aparición de tromboflebitis venosa profunda5 y el sobre peso puede condicionar presiones en zonas de apoyo (sacro, isquión y trocánteres) que condicionen úlceras por presión.

 

COMPLICACIONES:

 

Las complicaciones más frecuentes en pacientes embarazadas con lesión medular son:

 

*  Hiperreflexia autonómica.

*  Infección de Vías Urinarias y Pielonefritis6. Se ha atribuido una mayor incidencia de infección urinaria en estas pacientes a la presencia de mayores residuos postmiccionales y a la frecuente cateterización vesical a los que son sometidos. Sin embargo no se ha demostrado que este tipo de complicación sea más frecuente durante el embarazo que en la mujer con lesión medular no embarazada.

*  Complicaciones Tromboembólicas. Debido a la falta de movilización hay mayor riesgo de problemas tromboembólicos independientemente de su problema neurológico.

*  Úlceras de presión, sobreinfección y sepsis. Incidencia similar a la del resto de la población lesionada medular sin diferenciar sexo. Se pueden favorecer debido al aumento de peso, la alteración del centro de gravedad y a la mayor dificultad de movilización durante el embarazo.

*  Presentaciones Anormales, Óbito Fetal y Malformaciones. No se ha demostrado que la lesión neurológica favorezca las presentaciones anormales, o que los estudios radiológicos en estas pacientes (realizados con conocimiento previo del embarazo debido a su urgencia) aumenten la incidencia de óbitos fetales o malformaciones respecto a la población sana.

 

SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO:

 

Hay una mayor incidencia de prematuridad que podría estar en relación con las infecciones urinarias, por lo que hay que realizar cultivos de orina de forma periódica y tratamiento antibiótico si aparecen signos clínicos de infección urinaria.

 

Si no aparecen complicaciones que aconsejen revisiones más frecuentes, éstas se harán cada 20 – 25 días. Los controles ecográficos darán información sobre la madurez fetal y si es necesario, se realizará examen de líquido amniótico.

En el segundo o tercer mes de embarazo hay que valorar:

 

*  Nivel de lesión; sobre todo si es por encima de la 5ª torácica, que hay una elevada posibilidad de que se dé.

*  Grado y extensión de la lesión.

*  Grado de espasticidad.

*  Limitaciones articulares y deformación de la pelvis.

*  Presencia de musculatura abdominal activa que pueda facilitar la expulsión en el parto.

 

RECOMENDACIONES EN EL PARTO:

 

No existe un protocolo o guía de práctica clínica sobre actuación ante un parto de una lesionada medular, pero si se pueden dar ciertas recomendaciones:

 

*  El parto debe iniciarse en un medio hospitalario, que cuente con todos los servicios de quirófanos, obstetras, anestesista, neonatólogos, paraplejistas, etc. todo ellos con suficiente formación y conocimiento expreso de las complicaciones que puedan surgir.

*  Las mujeres con lesiones de niveles altos deben ser ingresadas y monitorizadas a partir de la semana 28.

*  Se recomienda reposo en cama a partir de la semana 32 en todos los casos.

*  El parto debe ser programado y mediante cesárea en aquellos casos de riesgo de hiperreflexia autonómica (lesiones completas o incompletas por encima de D5, y graves alteraciones del canal externo o interno del parto).

*  La anestesia epidural es la técnica más adecuada, tanto para la analgesia (en aquellos casos que fuera necesaria) como para controlar la espasticidad y porque posibilita una posible cesárea en el caso en el que la evolución del parto no fuera adecuada.

*  En lesiones bajas, por debajo de L2, estaría presente la musculatura abdominal y la mujer puede percibir los dolores del inicio del parto, por lo que la actitud debe ser expectante.

 

En todos los casos es recomendado poner sonda vesical, para evitar las fugas miccionales y la interferencia en el parto.

 

También es recomendable actuar en el post-parto (puerperio), donde se tendrá especial cuidado de la zona perigenital (fundamentalmente cuando se practica episiotomía) y la reeducación o adaptación tanto de la micción como del hábito intestinal, que pudieran haberse descontrolado después del parto. La lactancia materna es recomendada, aunque se tiene que tomar en cuenta la medicación que haya tomado la madre para valorar su posibles efectos sobre el recién nacido.

 

Se han objetivado signos de depresión post-parto en estas mujeres, que pueden estar en relación con la dificultad de atención global al recién nacido, principalmente en mujeres tetrapléjicas. Es necesario en cualquier situación (paraplejia/tetráplejia) plantearse antes de tomar una decisión de maternidad, saber que se va a contar con el suficiente apoyo y ayuda familiar.

 

El estilo actual de vida hace que esta alteración sea cada vez más frecuente en mujeres jóvenes, en las que la vida sexual y reproductiva tiene una gran importancia. Dependiendo de la altura de la lesión se puede conseguir un parto vaginal sin ninguna complicación y una recuperación en el puerperio tan satisfactoria como en cualquier mujer.

 

Las lesiones medulares aumentan el riesgo obstétrico de la madre pero el resultado perinatal generalmente es satisfactorio.

 

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS:

 

Puesto que la mujer con lesión medular, puede conseguir normalmente su embarazo si está en edad fértil y tiene relaciones sexuales, debe conocer los métodos anticonceptivos que puede utilizar para planificar adecuadamente su descendencia, si ese es su deseo.

 

En la medida que tales personas conozcan más sobre los métodos anticonceptivos, así como ventajas, desventajas, costos, etc. estarán en mejores condiciones de elegir el adecuado y se sentirán mucho más responsables con su sexualidad. El profesional de la salud que indique a las personas lesionadas el uso específico de determinado método anticonceptivo, debe estar consciente de las ventajas y desventajas de dicho método (con respecto al nivel de lesión de la persona), con el objetivo de que se seleccione el más efectivo para su caso.

 

Los métodos anticonceptivos como ya se indico deben responder a los principios de eficacia, seguridad, satisfacción y costo.

 

MÉTODOS NATURALES: El método Billings (o método del mucus cervical) esta contraindicado para mujeres parapléjicas pues pueden presentar dificultades para introducir los dedos en la vagina y obtener moco cervical La utilización del método del mucus cervical puede dificultarse también por la presencia de Vaginitis, a la que son más propensas las mujeres sin sensibilidad genital. También está contraindicado el método de la temperatura basal del cuerpo en los casos de vejiga neurogénica, porque, de producirse una infección urinaria (que resulta muy probable en estos casos), puede alterarse el ritmo de temperatura basal habitual, por la presencia del síndrome febril, y confundir el momento ovulatorio. Estos métodos son poco eficaces y por tanto nada recomendados.

 

MÉTODOS DE BARRERA: Si es eficaz el preservativo lubricado en el varón siendo además un método seguro y barato que además evita las enfermedades de transmisión sexual. Si el hombre tiene una lesión medular alta (tetrapléjico) su colocación se hace difícil a menos que su pareja se haga cargo (incorporándola como una práctica de los juegos sexuales en el caso de que ella sea parapléjica o no tenga una lesión medular, pero si es tetrapléjica su colocación será aún mucho más difícil). Sin embargo, el diafragma uterino es verdaderamente complejo de colocar en una mujer con lesión medular.

 

MÉTODOS QUÍMICOS: Las cremas, jaleas u óvulos espermicidas no son eficaces, aunque pueden ayudar a la lubricación vaginal que es deficiente en la lesionada.

 

Existe controversia con respecto a la utilización del DIU (dispositivo intrauterino), aunque se cree que no debe haber problemas derivados de un defecto de colocación (son raras las perforaciones uterinas o el pasar desapercibida una posible infección) siendo necesarios controles más frecuentes y vigilancia del flujo. Pero por otro lado este método está contraindicado en mujeres sin sensibilidad genital con lesión medular traumática, mielomeningocele o múltiple, porque pudiera complicarse con inflamaciones pélvicas y lesionada no detectarlo.

 

MÉTODOS HORMONALES: pastillas, parches, inyectables conllevan un alto riesgo de alteraciones vasculares (entre otras), al ser utilizados por mujeres con lesión medular, por lo tanto no es un método seguro para ellas.

 

MÉTODOS QUIRÚRGICOS: la esterilización definitiva quirúrgica, masculina o femenina salpingoclasia y/o vasectomía debe plantearse ante situaciones claras de planificación familiar en la pareja y pensar muy bien la elección.

 

Una vez más es indispensable recordar que solamente se mencionan los métodos así como sus ventajas y desventajas para su elección personal o en pareja y el que mejor convenga en cuestiones físicas, y económicas.

 

LA LACTANCIA MATERNA:

 

No causa ningún problema extra y no está contraindicada en las mujeres lesionadas medulares.

 

CUIDADO MATERNAL: Es difícil pero no imposible para una mujer parapléjica, con un nivel alto, cuidar del aseo y vestido de su hijo muchas veces al día. Por el contrario, será imposible para una tetrapléjica por encima de C7 hacerlo sin ayuda: éste es un gasto extra que debe ser tomado en cuenta en la pareja y por la familia más cercana.

 

En dicha maternidad nunca se ha visto un empeoramiento de las condiciones físicas o psicológicas. En sí da a la mujer lesionada medular una sensación de plenitud.

 

La lesión medular no impide amar y ser amado, disfrutar y hacer disfrutar a plenitud la relación sexual, como tampoco implica la imposibilidad de vivir, y recibir de la vida lo mejor.

 

*  Ausencia de menstruación.

*  Dolor de cabeza, opresión torácica, frecuencia cardiaca lenta (menor de 60/min).

*  Todo agente o factor que causa defectos físicos en el embrión en desarrollo.

*  Ausencia de reflejos.

*  Presencia de un coágulo formado en un vaso sanguíneo integro, en una vena, generalmente profunda de las extremidades inferiores.

*  Inflamación de uno o ambos riñones.

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